安吉县聚焦“三个三”高质量打赢医保脱贫攻坚战

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项目背景


近年来,安吉县按照“保基本、托底线、救急难、可持续”的医保扶贫原则,着力破解困难群体医疗救助程序烦、报销慢等难题,确保困难群体医疗参保“零脱保”、缴费补助“零遗漏”、待遇享受“零缝隙”、医保报销“零跑腿”,实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,高质量打赢了医保领域脱贫攻坚战。

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项目内容


一、聚焦“三个管理”,增强精准救助合力

(一)建立联席会议制度,强化职能管理。由县医保局牵头,联合卫健、民政等职能部门,加强工作衔接,在全省率先建立医保领域精准救助联席制度。该制度对医疗救助工作中的人员认定、系统维护、数据更新等时间节点和部门责任进行明确,并对发现的问题及时进行汇总协商。同时,由县纪委监委不定期对联席部门进行监督检查,进一步压实工作职责。截至目前,已经召开联席会议6次,有效解决参保人员类型确定、医疗参保补助、医保扶贫等问题8个。


(二)搭建医保精准扶弱平台,强化数据管理。将社会救助信息平台与医保系统信息嵌入整合,建立全省首个医保精准扶弱平台。并根据业务需求,增设数据查询、比对等模块功能,进行数据合并、归集、去重、勘误,对信息登记有误、录入出错等情况进行重点核查。同时,对数据接入实施周期频率同步管理,对新增和死亡人员的信息予以及时更新。截至目前,已排查问题数据121条,矫正参保人员信息31条,更新相关信息151条。


(三)完善联合考评机制,强化绩效管理。将医保扶贫经办体系延伸到基层,打造一支县、乡镇(街道)、村(社区)三级联动的医保扶贫队伍。将乡镇(街道)、村(社区)医保扶贫工作情况纳入县级部门对各乡镇的考核,将县级经办人员工作情况纳入部门年度考核和与个人评先评优相挂钩。同时,定期召开医保扶贫政策培训会和开展基层业务指导,进一步提升经办人员的业务水平。截至目前,全县医保扶贫队伍共有228人。

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二、聚焦“三重保障”,提升精准救助实效

(一)实施待遇递增,完善托底保障。在省市规定救助政策的基础上,结合县域经济发展水平,摒除简单“一刀切”,将政策的梯度和待遇享受差别化有机结合分类确定不同困难群体的救助比例,全面取消困难群体救助起付线,大病补偿实施“一降一升”(降低起付线、提升补偿比例),进一步增强医疗救助的托底保障能力。2020年,共开展医疗救助120748人次,涉及金额1445.62万元;开展贫困人员大病补偿4332人次,补偿金额842.62万元。


(二)开展综合救助,完善多方保障。开展支出型贫困人员和大额救助对象随访制度,通过电话访问、实地走访等方式,进一步全面了解被救助者的身体以及家庭情况。并将符合条件的支出型贫困人员纳入医疗救助对象,将其名单主动提供给所在乡镇(街道)、工会、慈善机构等,帮助其进一步申请多方补助。截至目前,已累计访问贫困家庭102户,将民政部门认定的支出型贫困人员539人,符合医疗救助人员155,救助金额155.1万元。


(三)优化报销流程,完善服务保障。全省率先构建集居民医保、大病保险、医疗救助、优抚补助、精神残疾救助于一体的“五位一体”多元化一站式结算新模式,大幅提升困难群体医保扶贫的时效性。并持续深化长三角医保一体化建设,与苏、沪、皖三地6000多家医疗机构实现住院、门诊即时刷卡结算,实现双向互联互通,进一步节省患者的医保报销时间。2020年度,贫困人员省外异地联网医院“一站式”刷卡结算134人次,涉及救助金额30.97万元。

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三、聚焦“三项管控”,规范精准救助行为

(一)完善分级诊疗制度,强化转诊管控。明确医疗机构接诊和转诊标准,全面落实基层医疗机构首诊、逐级转诊和双向转诊制度,防止出现无序转诊行为,有效引导贫困患者科学有序就医。并严格执行住院管理、用药管理、处方管理及122种不轻易外转疾病种类目录等规定,明确将县内贫困人员的就诊报销比例上浮15%,进一步减轻此类人群的就医负担。2020年,全县贫困人员县内基层就诊率超过95%,通过报销比例上浮节省贫困人员就诊成本500余万元。


(二)严查违规医疗行为,强化费用管控。针对全县年度医疗总费用前50的贫困人员,每年开展一次专项检查。结合其日常诊疗记录、用药、转诊、住院、检查等多方面的医疗服务行为,检验医疗机构是否严格按照规定执行贫困人员医疗服务行为规范,是否存在小病大治、挂床住院、不合理用药检查等行为。对检查出的违规行为,及时按照相关规定予以处理,切实保障贫困患者和参保人员医疗服务权益。截至目前,已开展专项检查1次,查处不合规医疗服务行为3起。


(三)落实医药机构监管,强化绩效管控。充分利用医保行业协会,对医药机构开展自治、自查、自纠等工作。成立医保反欺诈中心,通过日常费用审核、现场检查、“双随机、一公开”等开展基金监管整治,对查处的相关问题限期整改并实施行政处罚。同时,对控制费用不严格的医疗机构,在医保基金支付、总额控制、医院等级评审、医师考核、医师执业资格证书吊销等方面予以从严管理,倒逼医疗机构规范自身行为。截至目前,已开展自查自纠12次,退还违规医保基金356万元。


项目成效


2020年度,该县开展医疗救助120748人次,贫困人员医保参保率和救助率均实现100%,职工医保和城乡居保困难群众的医疗报销和医疗补助总金额占医疗总费用的比值分别达87.9%和82.1%。与此同时,该县医保领域精准扶贫的相关经验做法获省医保局推广。

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