泰顺县成立医保医师协会维护医保基金安全成效显著

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今年3月,泰顺县依托全县21家医疗机构,成立以副主任以上医师为核心、其他医师为成员的医保医师协会,建立医保医师个人诚信档案、行业自律服务承诺书、基金自律考核“双挂钩”等机制,通过诚信约束、道德约束和利益约束三道“紧箍咒”,督促一线医师成为医保基金的“第一守门人”,全力守好百姓“救命钱”。3—7月,该县查处医保医师违规行为9例、同比下降66%;医保基金支出审核剔除1530例、同比下降81%。做法得到了国家医保局的充分肯定,要求进一步推广完善,使之成为“信用+医保”的全国示范。



一、主要做法


一是建立医保医师个人诚信档案,实施诚信约束。将全县21家医疗机构363名医保医师纳入医保医师信息库,建立医保医师个人诚信档案,将医保医师“开人情方”“搭车开药”、人证卡不相符、降低入院标准、挂床住院等骗取或违规取得医疗保险基金行为记录在案,视情节轻重依法作出中止或取消违规医师的“医保医师”资格,并纳入全省信用体系“黑名单”管理,实现“一处违法,处处受限”。


二是签订行业自律服务承诺书,实施道德约束。创新实施定点医疗机构和医保医师“医保自律服务共同承诺制”,分别签订《医保自律服务承诺书》和《医保医师自愿参与行业自律服务承诺书》,承诺以“救死扶伤,治病救人”为第一使命,督促医疗机构和医保医师自觉履行基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围等各项规定,合理合法为参保人员开展医疗保障服务,共同维护医保基金安全。截至7月底,全县2家县级医院、19家乡镇卫生院和363名医保医师全部签订承诺书,签约率100%。同时,明确规定“谁违规谁承担”,即在发现查处违法违规案件时,医疗机构和医保医师除了要退回相应医保基金,还要施与相应的扣分处理。


三是推行基金自律考核“双挂钩”机制,实施利益约束。一方面,实施“12分扣分制”。出台《医保医师“基金自律”考核办法》,规定每个自然年度初始分值为12分,医保医师有违规行为的,扣除相应分值,扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。根据年度扣分情况,对医保医师将实施相应处罚,如年度累计扣分达6分的给予警告谈话;累计扣分达9分的中止执行《医保医师服务协议》1—3个月;累计扣分达12分或连续3年违规扣分达9分以上的将解除《医保医师服务协议》并注销医保医师服务编码。另一方面,实施考核结果“双挂钩制”。将考核结果与医保医师职称评定、年终绩效考核、月度奖金相挂钩,全面调动医保医师参与“基金自律”的积极性和主动性。如该县人民医院规定,经社保经办机构审核认定为重复开药、超范围使用、用药和诊疗不规范、“人证卡”不相符、挂床住院等违规行为的,除社保剔除费用由责任医师承担外,还要给予100—500元/例的处罚;又如被医保部门注销医师服务编码的医师,将不列入职称聘任推荐范围。与此同时,开展年度优秀医保医师评选,对执行“基金自律”到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。


二、取得成效


一是有效降低医师违法违规率。3—7月,该县查处医保医师违规行为9例,比去年同期减少17例,同比下降66%;医保基金支出审核剔除1530例、比去年同期减少6522例,同比下降81%。


二是有效降低医保基金流失率。3—7月,该县在医保基金支出审核中剔除费用15.06万元,比去年同期减少13.41万元,同比下降47.1%,预计全年可减少医保基金流失52.18万元,可多为78位病人提供住院医疗保障或3410位病人提供门诊医疗保障。


三是有效提高病人合理就医率。3—7月,该县人均住院支出同比下降3.76%;门诊支出同比下降2.73%。

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