建立健全城乡居民医保门诊慢性病保障制度

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项目背景

  浙江省医疗保障局自去年10月成立以来,通过对全省医保工作的全面排查,发现城乡居民门诊保障是我省全民医保体系建设的主要痛点和堵点。突出反映在3方面:一是政策碎片化,各设区市纳入门诊保障的慢性病病种范围不统一。二是待遇总体偏低,居民医保门诊报销只有40%左右,部分市县城乡居民医保门诊尚不能报销。三是居民购药不方便,部分市城乡居民医保参保人员不能在药店刷卡结算。根据2019年国务院政府工作报告中提出 把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销的要求,按照省政府民生实事统一部署,省医保局坚持问题导向,结合最多跑一次打造医保服务最便捷省份,建立健全全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度。

实施情况

  制度主要从以下6个方面实现保障:

  (一)覆盖范围。此次民生实事集中解决城乡居民参保人员慢性病医疗保障问题。

  (二)病种范围。结合我省慢性病疾病谱,会同卫生健康部门对全省11个设区市常见慢性病病种摸底排查,采取“12+”模式,兼顾全省统一性和各市特殊性,确定城乡居民医保门诊慢性病病种范围。在12个省定慢性病病种的基础上,各市结合当地需求,自行增补若干常见慢性病种,并报省里备案。

  (三)用药范围。这次省定慢性病病种用药范围实行全省统一,只要在我省基本医保药品目录内的药品都在支付范围。目前,在我省药械采购平台上挂网交易的12种慢性病医保商品名药品有5574种,其中高血压药品1015种,糖尿病药品289种。这些药品主要供应各级医疗机构和零售药店,能够较好保障我省慢性病患者临床治疗需求。

  (四)配药管理。放宽城乡居民参保人员配药范围,进一步方便群众配药取药,一是城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到当地指定定点零售连锁药店购药。省内医保定点的零售连锁药店,统一纳入城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店范围。二是放宽慢性病门诊配药时限。根据病情需要,可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。三是将慢性病门诊治疗扩大到所有医保定点医疗机构。四是确保药品供应,指定药店购买相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品,执行省局统一确定的医保支付标准。五是推进慢性病门诊保障制度与家庭医生签约服务相结合,促进基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治

  (五)保障水平。适当提高城乡居民医保慢性病门诊保障待遇,合理设置门诊起付线、报销比例和封顶线,确保城乡居民获得感、医保基金实现可持续。一是为确保城乡居民获得感,在保证基金可承受前提下,适当提高基层门诊报销比例。基层门诊慢病医疗报销比例不低于60%,其中,肺结核门诊报销比例不低于70%。基层设置起付线的,原则上不高于300元,实行按年累计计算(包括医院和药店)。二是明确城乡居民长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医。三是指定药店城乡居民医保慢性病门诊保障待遇可参照二级医疗机构执行。

  (六)药品配送。此次民生实事一大亮点是完善医保定点零售药店服务机制,方便中老年慢性病患者就近购药配药。按照保覆盖、保供应、保配送的要求,通过公开谈判,选择若干家全省性医药连锁药店集团作为第三方配送服务方。

主要创新点    


(一)实现病种范围和保障政策统一。

  确定全省统一12个城乡居民医保门诊常见慢性病病种,与国务院政府工作报告把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销要求相比,多10个病种。为确保慢病患者有实实在在的获得感,在保证基金可承受前提下,慢性病基层门诊报销比例适当提高10个百分点,原则上不得低于60%,与普通门诊、规定病种门诊(如恶性肿瘤等按住院待遇)形成梯度。结合县域医共体建设,推进家庭医生签约服务,适当提高城乡居民签约人员报销比例,引导患者慢病就诊配药在基层。

(二)实现疾病编码和药品范围统一。

  为规范临床诊断,省卫生健康委组织专家论证,梳理出12种慢性病病种内涵、诊断标准、疾病编码表,与文件同步向社会公布。为确保医保药品结算精准落地,我局按照基本医保药品目录,确定全省医保慢性病常用药品范围。省药械采购平台对照药品通用名范围,从全省挂网交易的药品中梳理出5574种慢性病医保商品名药品。12个慢性病种的疾病编码是卫生健康部门统一发布的疾病分类代码,病种对应常用药品范围,由医疗机构和门诊医生根据药品说明书,结合患者病情和个体差异合理选择用药。

(三)方便城乡居民在药店刷卡配药。

  开通药店慢病药品医保刷卡结算是对医疗机构慢病药品供应的有效补充。城乡居民参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定的医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品,结束了2009年全省居民医保制度施行以来城乡居民参保人员在药店自费购药的历史。在此次民生实事推进中,省级相关部门配合,医保部门负责对全省5734家指定药店的结算系统改造升级,开通医保刷卡结算功能;卫生健康部门作为处方管理职责部门,负责对医疗机构处方管理加强监管,规范处方外配调剂,建设全省互联网医院电子处方管理平台,打通外配处方在药店使用。

(四)积极探索药品第三方配送服务。

  按照保覆盖、保供应、保配送的三保服务机制,进一步调动药店参与积极性,规范市场行为。我局确定6家全省性上规模、有实力的医药连锁药店集团作为第三方配送服务方,统一签订框架协议。省药械采购平台向各家集团开放账户,支持在线采购医保慢性病药品,执行与公立医院相同的医保支付标准。6家医药连锁药店集团旗下有1304家配送门店,占刷卡药店的23%,平均每个统筹区约有14家配送门店。各家集团在5574种药品中梳理出确保能供应、能配送的常用药品清单,定期调整并向社会公布。

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