搭建智慧平台 拓展场景应用“上虞区“信用+”助推医保基金监管信用体系建设

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近年来,上虞作为首批“省级信用县”,充分利用大数据、云计算等现代科技手段,打造企业信用信息云服务平台,深入推进“信用上虞”建设。2019年,绍兴市入选国家医保基金监管信用体系建设试点城市,上虞区作为承担单位之一,高度重视试点工作,将此纳入全区民生领域改革创新工作,初步建成政府主导、部门共建、行业自律、社会监督、成果共享的工作格局。试点以来,追回(拒付)医保基金850余万元,解除定点零售药店医保协议1家、暂停6家。主要做法是:

一、全链条管理,打造“信用+”评价闭环

1.源头数据实时归集。通过与区信用办对接,依托上虞区企业信用信息云服务平台,归集各方数据,实施双极评价。实时导入30个部门及区内金融机构等单位企业信用信息,实行部门量化百分制评价,自动计算分值,排定位次。建设两定机构监管系统,实时对刷卡结算、药品进销存数据进行归集和系统分析。升级医保定点零售药店全景视频监控系统,落实专人查看,实现刷卡结算前后3分钟影像数据第三方上云存储。

2.评分数据实时生成。在绍兴市智慧医保云服务平台设立医保定点药店专门模块,利用自动导入的各部门、金融机构归集数据,结合医保部门每月的日常检查、“互联网+监管”、“双随机”信息和智慧医保实时数据检测结果,按照基础管理、自律管理、协议管理、监督管理、管理引导、公共信息等6大类58个指标,开展定点零售药店医保信用服务千分制评定,评分结果在绍兴、上虞二级平台上公开发布,为政府部门社会管理、政策制定提供服务,为金融机构和利益相关方提供信用信息查询服务。

3.修复数据实时上传。将基础信息、管理建设、综合管理、信息管理、财务管理、药品管理、服务管理、基金绩效、价格管理、审核管理等38个指标设置信用修复期限,鼓励引导定点药店纠正失信行为。医保定点零售药店按照公布分值、协议管理和记分考核办法要求,通过对标对表、查漏补缺,针对性落实整改,及时对扣分项目进行修复,目前6月份检测有失分指标的18家药店均进行了修复上传。

二、全领域联动,拓展“信用+”应用场景

1.医保内实行分级管理。根据信用评分划分ABCDE不同的信用等级,对定点药店按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理。评级高的在基金拨付额度、预算指标安排上给予优先考虑,对B级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项;对D级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项,采取自我约束和重点检查、专项抽查、飞行检查等方式进行重点监管,并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。

2.部门间实施联合奖惩。遵循“客观评价、信息互通、结果互认、激励守信、惩戒失信”工作原则,探索出台基本医疗保险定点零售药店联合奖惩管理办法。以医保年度为评价周期,信用评价优秀的药店在办理日常业务、信用贷款时享受“绿色通道”,优先申报奖励补助和评先评优;执法部门原则上不安排现场检查。较差的药店将被列入重点监管对象,加大联合检查频次,且与信用贷款、奖励补助、评先评优挂钩,连续3年信用评价较差的药店,将被终止医保协议关系。

3.金融上探索信用e贷。探索建立政银联动机制,医保与农行签订合作协议,基于医保资金结算数据和医保信用等级信息,推出药店信用e贷产品,单户纯信用贷款额度最高100万元,同时办理“信用+抵押”“药店e贷”的,信用最高可贷300万元,单户总额度最高可贷1000万元。信用e贷享受年息4.35%、信用抵押复合e贷享受年息3.80%的利率优惠。目前已经有3家医保定点零售药店分别获得100万、300万、500万元授信额度。

三、全社会协同,夯实“信用+”监管基础

1.健全医保行业自律机制。巩固发展医保定点零售药店行业协会,新筹建成立上虞区医保定点医疗机构协会和上虞区医保医师(药师、护师)协会,在全市率先实现自律组织区域全覆盖。根据协会专业特色,组织医、药、护等不同对象进行医保培训,牢固确立不敢、不能、不想骗保的理念,培植诚信经营环境。注重诚信文化建设,制定医保定点零售药店诚信自律公约,组织从业人员开展诚信服务承诺。出台医疗机构“十个严禁”和医保医师“十不准”,规范医疗服务行为,建立自我约束工作机制,全面推进“信用医保”上虞品牌创建。

2.健全专业机构参与机制。引入第三方力量对54家定点药店和8家民营医疗机构进行医保协议管理情况专项审计调查,首次组织对年度医保决算进行审计并适度公开。依托专业数据分析公司智能分析全区医保定点零售药店和省市未飞检的定点医疗机构近两年医保数据、区外医疗机构结算量大的项目,筛查异常就医问题。7月份经数据分析追回民营医疗机构异常就医费用28.8万余元,累计发现并及时查处线索238条,追回医保基金585.18万元,协议记分处理44家药店。

3.健全群防群治工作机制。发挥广大党员干部和公职人员的示范带头作用,与纪委联合出台坚决抵制欺诈骗保维护医保基金安全的“十不”行为规范。与政法委联合聘请专兼职网格员、平安志愿者担任医保社会监督员,对医保定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及工作人员加强监督,相关线索纳入基层治理“四个平台”。制定出台打击欺诈骗保举报奖励办法,设立投诉举报专线电话,全力构建社会协同、公众参与的医保基金基层监管新模式。


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