近年来，临安区充分发挥信息技术优势，创新医疗服务模式，率先在全市布局建设签约服务智慧医疗服务点，向当地符合条件的高血压、糖尿病等慢性病患者投放可穿戴健康监测设备，为患者提供连续、实时、方便的贴身服务，有效打通慢性病院后管理难堵点。截至目前，已建成农村智慧医疗点130个，投放可穿戴健康监测设备2600台，监测次数达61098人次，受益人数3000人。
一、规划引领，在顶层设计上下足功夫
（一）制定实施方案。编制出台《签约服务智慧医疗服务点（穿戴设备）试行方案》，明确要在全区规划建设130个签约服务智慧医疗服务点，由村卫生室（社区卫生服务站）向当地签约居民中有需要监测的慢性病患者投放可穿戴健康监测设备，并将监测数据实时回传给签约医生，为医生有效制定后续医疗方案、合理配药提供强有力的决策支持。
（二）科学有序布点。发挥现有资源，结合卫生站（室）所处位置、人口数量、服务范围和群众健康需求等因素，分地区、分时序科学推进服务站点建设。如以板桥镇为试点，分两期建设签约服务智慧医疗服务点，第一期建成板桥等4个镇（街道）共计50个点，第二期建成青山湖、高虹等8个镇（街道）共计80个点。
（三）做好培训推广。定期组织召开培训会议，做好签约医生关于穿戴设备绑定、发放、解绑等相关操作的培训指导，及时研究解决工作中遇到的困难问题。截至目前，累计召开培训沟通会21次，解决实际问题63个。同时，通过电视台、报纸、微信公众号等各类媒体，广泛做好智慧医疗服务点宣传推广，不断提升就医质效。
二、在线传输，在远程管理上下足功夫
（一）全天候健康监测。通过智能化穿戴设备，实现24小时全天候健康监测，所有监测数据自动存档至“健康e临安”APP，根据监测结果出具饮食、运动方案，还可将监测数据通过“健康e临安”APP实时传送给用户家人，及时监控用户血压、血糖等指标情况。如该区青山湖街道高血压患者陈某，通过该穿戴智能设备及时掌握自己血压情况，同时根据监测结果出具的饮食运动方案做好健康管理，有效维持血压稳定。
（二）全时段远程诊断。对于血压、血糖处于临界值的用户，穿戴设备能够提供普通医疗无法提供的连续检测数据，并将每次检测的数据实时同步传输至签约医生，为医院远程诊断提供数据支撑，准确判断用户患病与健康的临界点，确保用户能够及时得到诊断。截至目前，已通过监测数据远程诊断521人。
（三）全过程异常报警。一旦穿戴设备检测到患者异常，系统会将监测数据通过APP和短信自动报警至签约医生及关联家人，签约医生收到信息后可以在线一键拨号，及时对患者进行随访。如太湖源镇夏村周某一次测量空腹血糖为10.1mmol/l，血糖值明显高于正常值，设备随即发出报警信号，签约医生通过APP第一时间获悉周某的血糖变化，立马致电周某询问近期服药和饮食情况，并迅速开展用药指导。在医师干预下，周某血糖趋于平稳，避免病情恶化。截至目前，已发生报警960次，其中血糖异常报警174次，血压异常报警786次。
三、优化服务，在管理效能上下足功夫
（一）打造全能化服务队。慢性病管理需要一支全能、专业、精干的医疗团队。该区在医共体成员单位建立全—专科联合门诊，即以基层全科医生为主体，将牵头医院内科、中医等科室骨干融入家庭医生团队，建立“1名全科医生+1名专科医生+1支签约团队”的“1+1+1”家庭医生签约服务新机制，提升基层医疗队伍慢病管理能力。截至目前，累计建立“1+1+1”签约服务团队196个，参与签约服务医护667人，服务群众20余万人次。
（二）推出精细化服务包。出台《临安区高危孕产妇等六大类特殊人群精细化签约服务包》，将签约服务资源重点向特殊群体倾斜，特别是对6类（高危孕产妇、失独家庭、特困家庭、三级管理高血压患者、强化管理糖尿病患者、严重精神障碍患者）特殊群体提供精准签约服务，通过高危筛查、区级医疗专家服务、动态监测服务、基层药品配备等42类服务，提高对6类特殊群体的医疗保健服务水平，增强特殊群体签约服务的获得感。如板桥镇板桥村朱某患有二型糖尿病，以往每次都需乘车去区级医院配胰岛素，来回近40公里，费时又费力。在板桥镇中心卫生院为慢性病患者建立专属药柜后，朱某便可通过简易程序采购药品，节省了时间和路费。
（三）开通慢性病长处方。制定《临安区慢性病连续处方服务实施方案》，实行慢性病连续处方管理机制，做到签约一人，履约一人，做实一人。在区属医疗卫生机构试行慢性病连续处方政策，凡是符合条件的签约患者只要向该中心提交申请，经过签约医生评估即可酌情开具包括阿尔茨海默病、帕金森病等在内的16种疾病4—12周的连续处方，进一步完善家庭医生签约服务，保障社区慢性病患者合理用药需求，从根本上缓解看病难看病贵问题。2019年全年开出慢性病长处方267707张，惠及56039人。
下一步，我区将继续实施农村智慧医疗点建设，进一步拓宽可穿戴设备投放范围，让所有签约居民都能享受智能设备带来的便利。建立区域慢性病随访平台，并委托第三方实施管理，筛选出异常患者，再由签约医生及时跟进，降低签约医生随访工作量。