为充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、优化医疗资源配置方面的作用，今年8月苍南县率全市之先对县内医共体单位试行医保费用总额包干管理，与4家医共体单位签订医保费用总额付费管理协议，包干总额6.615亿元。依托该模式，该县倒逼医共体进一步规范医疗行为，缓解过度治疗、药价虚高等问题，预计下半年全县可实现职工和城乡医保费用增长率平均下降5%、节约医保资金约4800万元。其主要做法：
一、多部门联动，转变“不想改”思想
（一）部门合力改革，打破“不想改”的阻碍。现行医保按项目清单支付的模式由来已久，医疗机构“追效益”的思想根深蒂固，“不想改”是实行支付方式改革的最大阻力。为破解这一难题，该县建立由县医疗保障行政部门牵头，财政、卫生健康等部门和医保支付方式改革专家组成员组成的医保支付方式改革联席会议制度，共同分析研究医共体发展实际和县内医保基金收支平衡问题，确定2019年下半年医保基金增长率，制定《苍南县基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行）》。通过部门联动形成改革合力，在形势上让医共体认识到支付方式改革在医共体建设中势在必行，打破医共体思想上“不想改”的阻碍。
（二）深入对接需求，消除“不想改”的顾虑。该县医保部门深入调研医共体在总额付费各个环节中的发展需求和实际困难，充分了解医共体改革顾虑。在前期稽核检查和数据分析的基础上，帮助医共体分析优化医疗服务、降低过度医疗等方面的可操作性，解决总额付费管理控总量和医院生存追效益之间的矛盾，瓦解医共体“不想改”最后一道防线。如该县某医共体牵头单位刚完成新院搬迁，对扩张规模具有强烈需求，实行总额控费管理不亚于上了“紧箍咒”。该县医保部门通过分析该院均次费用，建议医院可以通过降低虚高均次费用、发展优势科室降低区域异地就医率等方式腾空间，最终获得医院对支付方式改革的认同和支持。
二、多举措推进，破解“谈不下”难题
（一）重点稽核，摸清医院管理不规范问题。运用大数据分析筛选确定稽核重点，掌握各县级医院管理中的不规范问题，特别是入院指征过低、挂床治疗等情况。同时，随机抽查各县级医院病例，协同临床专家稽核过度医疗行为。
（二）专业测算，掌握就医费用虚高情况。分析县内基金支出及各医共体占比情况，测算各医共体基金包干总额、历年增长对比情况、门诊和住院次均费用、平均床日天数、用药占比等各类数据，进行横向和纵向比较，总结医共体单位内部的险种间费用差异和均次费用虚高等问题。如该县医保部门测算得知某医共体牵头单位2019年上半年平均床日数7.92天，其中城乡医保平均床日数7天，住院次均费用7446元，住院人次比1.22；职工医保平均床日数12.69天，住院次均费用13066元，住院人次比1.43。通过比较分析该单位职工医保病人各项数据明显高于城乡医保病人，存在调整空间。
（三）统一标准，解决“患不均”谈判堵点。制定统一的总额测算公式，抓住医共体“患多寡，更患不均”的心理，公平公开地计算各医共体总额。按照基金增长率确定总额框架，根据各医共体2019年上半年基金实际支出和环比增长率制定谈判基数，综合人次增长率、均次费用平均值等数据，最终确定四家医共体包干总额分别为29348.12万元、9182.88万元、13887.02万元、13734.06万元。依据统一标准，该县医保部门在谈判中坚持“以事实为基础，以数据为准绳，以公平为目标”，解决堵点一次性完成4家医共体谈判。
三、多政策兜底，破除“改不好”障碍
（一）提前防范堵牢政策执行漏洞。医保费用总额包干政策制定之初，该县即推演可能发生的四方面问题，将问题化解在政策落实中：一是将医共体外配处方产生的医疗费用计入总额，预防医共体转移费用至药店、参保人在医院买不到药的问题；二是将区域异地就医费用计入总额，预防各医共体无预算时推诿病人、参保人在本地看不了病的问题；三是将参保人个人自费率作为“结余留用”的考核指标，预防各医共体增加参保人自费负担；四是压缩包干总额，调低增长率，预防总额控不住的问题。这些政策执行后，该县预计2019年下半年职工和城乡医保费用增长率平均下降5%。
（二）实行“分段结算”“超支分担”制度达到控费目的。对于年度结算时实际发生医疗费用超过年度预算总额的，该县以分段累计结算后加上年度核定的包干总额作为总决算额，并采用“超支分担”方式。即：超过包干总额10%及以下的部分，50%由医保基金支付，其余由医共体自负；超过包干总额10%～15%（含）之间的部分，40%由医保基金支付，其余由医共体自负；超过包干总额15%～20%（含）之间的部分，30%由医保基金支付，其余由医共体自负；超过包干总额20%以上的部分，全部由医共体自负。在“分段结算”“超支分担”制度下，即便年底结算出现超支，控费效果也将比较明显。
四、多权限下放，补上“管不细”短板
（一）赋予医共体牵头单位总额调配等权限。医共体牵头单位作为行业内部中坚力量，对医疗系统内部积弊和不合规医保行为了解较深。为此，该县给予其管理医共体成员单位的核心权限，通过成员单位间的预算额度倾斜，优势科室发展、优秀单位奖励、虚高项目抑制等方式，促使医共体牵头单位协同管理全县36家中心卫生院和142家村级联网机构，弥补医保部门监管盲点。
（二）给予医共体牵头单位参与审核和稽核权限。开放联网结算审核给医共体牵头单位，帮助其掌握管理规则，促进管理体系完善。通过选聘医共体专员集中培训政策、审核、信息、稽核等方面内容，将相关业务传递给医共体牵头单位，并允许其选聘医保专员共同参与联网审核、现场稽核等基金监管工作，提升基金监管能力。
（三）给予医共体牵头单位知晓总额包干使用情况权限。每月初通报各医共体包干总额使用情况，促使医共体间形成竞争氛围，及时查找自身不足。如根据该县2019年7月医保费用总额包干使用情况报表反馈，各医共体基本医疗本地就医控制理想，预算使用率在16%上下浮动，但各区域异地就医预算支出偏高，达到20%以上。各医共体可以从报表中得知“控制异地就医、把可以看的病留在基层就是下阶段的主要目标”，若该指标控制下来既有利于医共体控制总额，也能让参保人少花钱、多报销，各医共体弥补自身短板的意愿被有效激发。