近年来,瑞安市深入贯彻“健康中国”“健康浙江” “健康温州”战略部署，以县域医共体建设为抓手，探索实施“医保驱动、医疗医药联动”改革路径，积极打造资源共享、上下联动、服务连续的整合型医疗卫生服务体系，有力有序推进公立医院综合改革，取得积极成效。在2019年4月召开的国家卫健委深化医改新闻发布会上，我市作为全省唯一县级政府代表做典型经验介绍；今年8月份，“向使用环节要空间+调价资金池”的医疗服务调价模式，在全省复制推广。今年1-9月，瑞安市公立医院综合改革评价分数为94.29分，居温州市各县（市、区）首位。
一、健全保障机制，全力推动联动改革一是强化组织管理。市委市政府高度重视，将深化医改作为打造“至美瑞安”的重要内容，主要领导亲自挂帅，分管领导具体抓落实，将综合医改作为我市改革的一项攻坚战，明确任务时间表和路线图，纳入部门年度考绩，建立了顺畅高效的部门协同机制和联席会议制度，有效构建了“三医”联动格局。二是强化服务能力。与上级医院建立多种形式的跨区域医联体，提高疑难病症诊治能力，拓宽群众就医渠道。如，瑞安市人民医院分别与省人民医院、上海第一人民医院建立战略合作关系；瑞安市中医院与上海中医院大学附属岳阳中西医结合医院建立紧密型医联体；瑞安市妇幼保健院加入浙江省儿童生长发育专科联盟；瑞安市第五人民医院加入浙大医学院精神卫生中心专科医院联盟。同时，开设“在外瑞中校友名医馆”，首批来自火箭军总医院、北京中日友好医院等6名瑞籍名医专家定期来瑞坐诊。三是强化分级诊疗。成立以瑞安市人民医院和瑞安市中医院为总院的2个医疗服务集团，其他公立医疗机构以分院形式加入2个医疗服务集团，构建“2+27”的医共体架构。制定分级诊疗病种目录、上下转诊标准和程序,设立双向转诊办公室，落实专人负责，对转诊患者优先接诊、检查、住院，集团总院在分院设立癌痛、心内、眼科、老年病、中医综合治疗等联合病房，帮助分院开展血透、腔镜、白内障手术等新技术、新项目，让基层群众在家门口就能享受到上级医院专家的技术服务。同时开展医院管理、全科医生模块化、感染管理等培训，不断提升基层服务能力。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局初步形成。
二、坚持医保驱动，做实多元支付方式改革一是实施医保总额预付制度。实行“结余留用、超支分担”医保总额打包预付制度，即以上年度医保基金决算额为基数，按调节系数（城镇医保基金支出增长率10%、城乡医保基金支出增长率8%）确定当年全市医保基金预算总额，打包给两个医疗服务集团，医保部门在每月10日前将核定年度包干总额的85%按月平均预拨，变“医保病人就医收入”为“医院成本支出”，在倒逼医院主动控费。二是实施多元支付方式改革。为减少分解住院、过度医疗等违规行为，加大医疗机构的违规成本，探索住院按病种付费“两分开、两步走”模式，“两分开”即医疗管理端开展DRG评价绩效，医保支付端上线简易版DRG支付系统；“两步走”即先上线简易支付系统，共计病种813组1000个。此外，根据前三年数据测算，赋予各集团分院不同的付费标准和增长率，实行城乡医保全域按人头付费。
三、实施医药联动，创新医疗服务价格改革一是突出诊疗过程管理。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的总要求，针对瑞安实际，采取“以腾定调、倒挂项目为主、设立调价资金池”，制订了“向使用环节要空间”的公立医院调价方案。强化规范诊疗行为，加强使用环节管理。首轮上调技术服务价格248项，腾出目标空间值7789万元，使用环节占腾空间总量达63.8%。二是创新设置“调价资金池”。为破解医疗费用支出结构调整难的问题，创新建立了“调价资金池”及分配机制，即医院将医疗服务项目价格上调后增加的收入按月划拨到指定帐户，由瑞安市卫健局会同市医保局根据对各医院“腾空间”考核结果进行分配兑现，医院从“资金池”获得的收入与各医院“腾空间”大小匹配，充分体现了“多腾空间多得利”原则，让“资金池”成为医院“腾空间”和医保部门“调价格”之间的“支付宝”，有效解决了各方信任问题和利益平衡。三是强化督导考核。出台《瑞安市市级公立医院医疗服务价格调价资金池管理考核办法（试行）》，实行“多腾空间多得利、不腾空间不得利”，根据所腾空间大小进行分配，激发各医院腾空间的积极性。将总医疗收入增长、药占比、耗材比、均次费用等作为重点控费校核指标，将出院病人治愈好转率、出院病人平均住院日、非计划再次手术发生率等作为质量考核指标，在做好控费的同时确保医疗质量。
四、工作成效一是医改相关指标控制良好。2019年1-9月，瑞安市公立医院综合改革评价分数为94.29分，所有指标都在增长控制线以下。其中，医疗总收入同比增长6%，门诊均次费用同比下降0.47%，住院均次费用同比增长3.41%，医疗服务收入占比达32.90%，百元医疗收入的医疗支出100.98元、同比下降13.26元，资产负债率28.06%、同比下降2.67%。二是县域医疗质量进一步提升。所有公立医院均开展DRG质量与绩效评价，2019年1-9月份，三级医院RW≥2的病例数为3513例，占比4.25%；浙江省DRGS标准三四级手术7494例，占比26.2%。三是医保基金使用效益明显提高。2018年7月实施医保支付方式改革以来，至2019年6月，医保基金支出18.66亿元，同比增长7.8%，增长率较去年下降9.9个百分点。其中，职工医保基金支付11.44亿，同比增长10.79%，增长率较上年下降7.5个百分点；城乡医保基金支付7.22亿，同比增长2.75%，增长率较上年下降14.4个百分点。四是医疗业务收入更为合理。医疗服务价格调整实施一年来（2018年10月开始实施），医院实际腾出空间2.18亿元，医院医疗服务价格上调获利6754万元，让利于民1.5亿元。其中，药品耗材减少使用1.95亿元，药占比较实施前下降4.86个百分点，降幅达12.55%；百元耗材较实施前下降3.11元，降幅达11.04%；医疗服务收入占比达32.79%，较实施前上升5.27个百分点。五是公立医院职能进一步强化。公立医院在医共体建设中有效发挥了牵头作用，基本实现从“强县级到强县域”转变，公立医院卫技人员在分院排班坐诊全覆盖，基层首诊就医习惯基本形成，2019年1-10月，集团总院医务人员到基层分院排班服务共8700余个工作日；基层分院门诊人次339.6万人次，同比增长10.58%；住院人次9743人次，同比增长7.48%，手术2303人次，同比增长14.81%。六是群众就医更为便捷。持续深化改善医疗服务十大项目，推进医事服务“三个一”，建立“一窗受理、一站式服务、一章管理”服务模式，医疗卫生服务领域最多跑一次改革成效明显。2019年1-10月，公立医院高峰排队平均时间从9分钟缩短到2.1分钟，门诊智慧结算率达到78.25%，群众就医获得感明显增强。