衢州深化“最多跑一次”改革再破题 在全国率先实现医疗费用报销“一次不用跑”

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一、项目背景

 

医疗费用报销政策种类多、部门多、环节多,老百姓就医付费后,需在部门间多头跑、多次跑来办理报销手续,服务体验差、经济负担重。衢州市医疗保障局针对这一难点堵点,主动对接工会、民政、退役军人事务管理局、财政局和商业保险公司,充分发挥医保结算系统功能,实现医疗费用报销的多部门联办机制。

 


二、项目成效

 

7月1日衢州市正式上线了医疗费用“一站式”结算平台,成为全国首个实现基本医保、大病保险、工会互助、公务员医疗补助、抚恤优待对象医疗补助、医疗救助、商业保险等“一站式”自动结算报销的城市。将原本可能需要老百姓跑6个部门、来回跑10趟、提交20份材料、历时105个工作日才能完成的医疗费用报销,变成零跑腿、零垫付、零等待、零材料。7月1日至9月30日,“一站式”平台共完成460万次报销结算,支付82292万元,极大地方便了参保人员,也提高了其他部门的工作效能。


 

三、主要工作举措

      

一是充分发挥医保系统基础性作用,实现医疗费用报销补助“一件事”联办

  依托基本医保结算在各项医疗费用报销补助中“首站”、“全联”“直付”的特点,串联起其他部门的报销补助流程,并通过签订合作协议,建立多部门单位的医疗费用报销补助联办机制。一是“首站”采集推送信息,建立医疗费用报销“一个入口”。各项医疗费用报销补助基本以基本医保报销作为前提,且执行医保三大目录的范围,基本医保报销信息可以逐级推送流转至后续报销补助环节。二是“全联”扩大服务医药机构范围,实现就医服务“一个范围”。原部分保障政策保障对象的就诊医院范围较小,且只能手工报销。通过医保结算系统可以解决就诊范围小的技术难题。目前我市的医保结算系统连接着全市682家定点医疗机构、379家定点药店,涉及到异地就医定点医疗机构近两万家。通过医保结算系统的一站式平台把这些定点医药机构纳入可以提供直接结算服务的范围。三是资金“直付”解决参保人员垫资压力,保障待遇“一个出口”。采用参保人员即时结算报销、事后部门间清算的模式解决参保人员垫资的问题。参保人员刷卡结算后只需承担享受各项待遇后的医疗费用,其余部分由医保经办机构按月和定点医药机构结算,医保经办机构再和其他部门进行清算。这在方便参保人员的同时也大大减轻了医疗机构对账压力和部门管理成本,提升了各部门的工作效能。四是创新部门合作机制,共同遵守“一个协议”。以平台功能建设为重点,以签订协议为合作方式,搭建了一个具有延展性和包容性的结算平台,将各部门单位纳入平台,不改变原保障政策。其他部门委托医保经办机构实现其职责范围内的医疗费用“一站式结算”。以协议规定各方权利和义务,协同推进。


通过实现医疗费用报销同一入口、同一范围、同一出口、同一协议,衢州市建立起医疗费用报销的多部门联办机制。在基本医保、大病保险、医疗救助报销结算联办的基础上,将工会互助、公务员医疗补助、抚恤优待对象医疗补助、商业保险等一并纳入“一站式”结算范围,扩大受益人群。


二是建立智能化业务系统,实现医疗费用报销补助“一站式”办结

通过“颗粒化”+“标准化”+“大数据”+“人工智能”,建立医疗费用“一站式”自动结算平台。一是拆——以颗粒化梳理为基础。从各类人员数据库、各项待遇政策标准、计算顺序、资金支付等四个方面开展业务颗粒化梳理,从参保登记、征缴转移、待遇核定、结算管理等各环节逐级细化,形成56024项业务事项最小颗粒度,实现政策情形全覆盖、业务流程全覆盖。二是统——以标准化为必要条件。以颗粒化的理念和标准将所有业务的申请条件、申报材料、办理流程等全部统一规范,涉及到的数据内容、字段长度、格式、取值范围等全部明确规范。在系统中把“颗粒化”后的业务标准进行参数条件固化,实现业务和数据的标准化。三是链——推动数据共享共用。打破信息壁垒,部门间流转信息数据全部由数据产生部门提供,梳理出涉及民政局、人社局、卫健委等17个部门共129项数据共享需求,通过大数据共享平台,链接获取结算业务所需数据,以系统对接实现数据共享复用。四是整——实现系统智能化运行。通过参数管理、权限设置把所有政策标准、业务流程固化到管理信息系统,由系统集成运行。在参保人员刷卡就医购药结算时,系统启动计算,对纳入系统的各类报销医疗费用进行直接结算。参保人员个人不需要提供任何纸质材料,不需要办理任何报销办理手续,实现医疗费用报销零跑腿、零垫付、零等待、零材料。

 

三是解决资金保障难题,实现一体化服务

以“一个账户”+“一个接口”来解决不同部门公司资金拨付管理的问题。一是开设专门“一个账户”实现部门间结算清算。医保经办机构在医保基金支出户下开设一个子账户,专门用于部门间“一站式结算”资金预付款的收缴和各项待遇的拨付业务。相关部门预拨3个月预付款的基金额度在专用账户上,以后每月按实际发生额结算支付。在财务收付、财务核算、对账等环节各部门共同遵守《医疗费用“一站式”结算财务操作规程》。二是通过“一个接口”实现商保“一站式”同步理赔。参保人员在参加商保时申明授权由住院医疗机构申请理赔报销。医疗机构与商保公司建立接口,医疗机构根据人员资格库和理赔算法直接给付参保人员理赔款,商保公司可查询住院的商保参保人员的医疗费用和医保报销信息,审核后将理赔款支付给医疗机构。

 

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